עוד אלי לוטן
New member
לפני מספר שבועות ניתן פסק דין מעניין וחשוב בתביעה מכוח פוליסה לביטוח סיעודי. השופט שדן בתביעה הביע את מורת רוחו מהתנהלות חברת הביטוח וחייב אותה בסכומים גבוהים בנוסף על סכום שהגיע מכוח הפוליסה.
כל אחד מאתנו חושש ממצב שבו לא נוכל לתפקד וניפול למעמסה בני משפחתנו. בדיוק מסיבה זאת אנו רוכשים לעצמנו ביטוח סיעודי. כך עשה גם משה שטיינמץ ז"ל. כל השנים שילם מר שטיינמץ את הפרמיה והיה בטוח שאם, חס וחלילה, יגיע למצב סיעודי, תעמוד חברת הביטוח "כלל" לצדו ותושיע אותו.
בהיותו בן למעלה מ-90 חלה התדרדרות במצבו הרפואי והוא הפך לסיעודי. שטיינמץ ובני משפחתו היו בטוחים שכלל תזדרז לבוא לעזרתו באותה אדיקות שבה הוא שילם את הפרמייה. כאן ציפתה לכולם הפתעה. כלל הבהירה למר שטיינמץ שהוא בכלל לא במצב סיעודי. כלל הסבירה כך - לפי תנאי הפוליסה הזכאות לתגמולי הביטוח קמה במקרה שבו המבוטח לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של פעולות יום-יום המנויות בפוליסה (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ וכד').
כלל סרבה לשלם את תגמולי הביטוח בנימוק מר שטיינמץ מסוגל לבצע את הפעולות הנ"ל, בחלקן, ולכן אינו סיעודי. עמדתה של כלל הסתמכה על בדיקת רופא מטעמה. הרופא, אשר בדק את מר שטיינמץ, קבע כי הוא מסוגל להתלבש בפלג גוף עליון באופן עצמאי, אך זקוק לעזרה בכל הנוגע להלבשת פלג גוף תחתון, בשל קושי להכניס את רגליו לשרוולי המכנס. בדומה, כתב הרופא כי מר שטיינמץ עצמאי בפעולת רחצת פלג גוף עליון, בעוד שהוא נזקק לעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון בגובה הברכיים בשל קושי בכיפוף.
טענת חברת הביטוח הינה, למעשה, כי המבוטח מסוגל לבצע 50% מן הפעולות הרלבנטיות ולכן אינו עונה על ההגדרה של "סיעודי".
מר שטיינמץ הגיש תביעה לבית המשפט. זמן קצר לאחר הגשת התביעה הלך מר שטיינמץ לעולמו ויורשיו צורפו כתובעים במקומו.
הסוגיה הובאה בפני כבוד השופט שקד מבית משפט השלום בהרצליה. גם בפניו לא הססה חברת כלל לטעון כי מר שטיינמץ המנוח היה מסוגל להתלבש, גם אם מדובר רק בחולצה וכך היה הוא מסוגל לרחוץ מחצית מגופו ומשכך אין לראות בו מי שהוא במצב סיעודי.
בפסק הדין מתח השופט ביקורת על גישת חברת כלל - הקביעה של מומחה חברת הביטוח כי המנוח מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי הינה קביעה מקוממת ומתחכמת. לא יעלה על הדעת לקבוע כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד, וכי די בכך. זוהי קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת.
בפסק הדין קבע השופט כי התנהלות חברת הביטוח – הסחבת שנקטה והסירוב לשלם – מהווה הפרה של חוזה הביטוח. בנסיבות העניין, קבע השופט, ניתן להבין את עוגמת הנפש שהייתה מנת חלקו של המנוח, אשר נאלץ, בערוב ימיו, ולאחר ששילם פרמיות קרוב לעשרים שנה, להתמודד (לרבות בעזרת ילדיו המסורים) עם הקשיים הבירוקרטיים והאחרים כתוצאה מהתנהלותה של חברת הביטוח, שסירבה לשלם את תגמולי הביטוח, למרות זכאות המנוח לכך.
לפיכך, חוייבה חברת הביטוח לשלם ליורשים, לא רק את הכספים המגיעים מכח הפוליסה, אלא גם פיצויים בגין עוגמת נפש, ריבית עונשית, וכן החזר מלוא ההוצאות שהוציאו בגין ניהול התביעה (חוות דעת המומחים מטעמם, שכר טרחת עורך דין וכו').