סקירה על פוסט-טראומה בעיתון New England J. of Medicine

[יורם צדיק]

סקירה על פוסט-טראומה בעיתון New England J. of Medicine

REVIEW ARTICLE
Post-Traumatic Stress Disorder
Arieh Shalev, M.D., Israel Liberzon, M.D., and Charles Marmar, M.D.
N Engl J Med 2017; 376:2459-2469June 22, 2017DOI:
.הכותב הראשון אריק שלו ישראלי שכעת בארה"ב

אביא בהמשך חלק מהמסקנות של הסקירה

 

[קרנף לבן 1]

מחכים שתביא חומר מהמסקנות והמאמר

 

[יורם צדיק]

הגדרות ואבחנה

הקריטריונים האבחנתיים של פוסט טראומה (השם הרשמי: תסמונת דחק בתר-חבלתית) עודכנו משמעותית במהדורת DSM-5 (שפורסמה ב 2013) , בהשוואה למהדורה הקודמת (DSM-4, שפורסמה בשנת 1994).
PTSD שהיתה חלק מהפרעות החרדה, כעת נכללת בקטגוריה חדשה "Trauma and Stressor-Related Disorders".
זה השינוי הפחות חשוב.
יש שני שינויים משמעותיים :

 

[יורם צדיק]

השינוי המשמעותי הראשון - בהגדרת הארוע הטראומטי

בהגדרה של ה DSM3 והDSM4 היתה דרישה שבזמן הארוע הטראומטי האדם חש אימה או חוסר אונים.
חיילים מיחידות מובחרות בארה"ב טענו שהדרישה הזו אינה במקומה, כיון שהם עוברים אימונים שגורמים להם לא לחוש אימה או חוסר אונים במצבים טראומטיים.
לאחר שעברו ארוע טראומטי הם התעקשו לומר שלא חשו אימה או חוסר אונים.
וכתוצאה מכך הם לא קיבלו את האבחנה של פוסט טראומה, למרות שהיתה מוצדקת.

בהגדרה של ה DSM5 מחקו את הדרישה הזו מהגדרת הארוע הטראומטי
(תגובה של אימה או חוסר אונים הועברה להיות אחד הסימפטומים שמאפיינים את ההפרעה)

 

[סופרימו]

זה שינוי לטובה?

 

[יורם צדיק]

מ 17 ל 20 סימפטומים

במשך הרבה שנים (מפרסום DSM3 ב1980 ועד פרסום ה DSM5 ב2013) ההגדרה של PTSD כללה 17 סימפטומים ששויכו ל 3 קבוצות:
5 סימפטומים של חודרנות (מהם צריך שיהיה סימפטום אחד או יותר)
7 סימפטומים של הימנעות (מהם צריך שיהיו 3 סימפטומים או יותר)
5 סימפטומים של עוררות יתר (מהם צריך שיהיו 2 סימפטומים או יותר)

ב (DSM5 (2013 הוגדרו 20 סימפטומים, ששויכו ל4 קבוצות
בתחום החודרנות לא חל שינוי:
5 סימפטומים של "חודרנות" (מהם צריך שיהיה סימפטום אחד או יותר)
בתחום עוררות היתר נוסף סימפטום אחד:
6 סימפטומים של "עוררות יתר" (מהם צריך שיהיו 2 סימפטומים או יותר)
התחום שנקרא "הימנעות" חולק לשניים ונוספו בו כמה סימפטומים:
2 סימפטומים של "הימנעות" (מהם צריך שיהיה סימפטום אחד או יותר)
7 סימפטומים של "תגובות רגשיות וחשיבתיות לטראומה" (מהם צריך שיהיו 2 סימפטומים או יותר)

 

[סופרימו]

לא הבנתי מה המשמעות של השינויים

 

[יורם צדיק]

מחקרים מצאו חפיפה של 55% בלבד

בין אנשים שאובחנו עם PTSD עפ"י ה DSM3+ ) DSM4)
לבין אנשים שאובחנו על פי הקריטריונים החדשים, על פי ה DSM5

המחקרים שנערכו בעשרות השנים שלפני הופעת ה SDM5 התבססו על הקריטריונים הקודמים, ולא ברור אם המימצאים תקפים גם לקריטריונים של ה DSM5

 

[היושבת בגנים7]

אז אולי היה עדיף לא לשנות ?

 

[יורם צדיק]

השינויים היו נחוצים לאחר 33 שנים של קיפאון

והם מבוססים גם על טענות מוצדקות על העוול שגלום בקריטריונים, טענות שהובעו ע"י נציגים של יחידות צבא מובחרות, שיש להן תמיכה בשל התרומה שלהן לביטחון, וגם בעקבות מחקרים שנעשו במשך השנים.
ניראה לי שהחפיפה הנמוכה נובעת מכך שאנשים שבעבר לא הצליחו (וזה היה עוול) לקבל את האבחנה של PTSD, כיום (עם הקריטריונים המתוקנים) כן מצליחים (בצדק) לקבל את האבחנה הזו.

 

[סופרימו]

גם אותי זה מעניין

 

[יורם צדיק]

שכיחות

האירועים הטראומטיים הנפוצים ביותר בארצות הברית כוללים תקיפה גופנית ותקיפה מינית (שיעורי הימצאות במהלך החיים של 52%) ותאונות או שריפות (50%).
ברחבי העולם, תאונות ופציעות מדווחים כגורמים הנפוצים ביותר (36%).

שיעורים גבוהים יותר של PTSD תוארו בקרב מעוטי יכולת, צעירים, נשים, אנשי צבא, שוטרים, כבאים וצוותי רפואה ראשוניים שהגיבו לאסונות וטראומה גדולה.

 

[יורם צדיק]

הפרעות נלוות ותמותה

ביותר מ-50% מהחולים, PTSD מלווה בהפרעות מצב רוח, חרדה, או הפרעות בשימוש חומרים.
ההפרעה מלווה במוגבלות חמורה, מחלות רפואיות ותמותה מוקדמת.
נתונים אודות מחלה גופנית בחולי PTSD כוללים דיווחים סובייקטיביים אודות המצב הבריאותי ואבחנת מחלות מכל הקטגוריות.

 

[יורם צדיק]

מהלך - התפתחות לאורך הזמן

תסמינים זמניים של פוסט טראומה נפוצים זמן קצר לאחר אירועים טראומטיים, אך רוב האנשים אינם מפתחים PTSD, אלא סובלים מתגובה קצרה ללחץ של הטראומה, וחוזרים למצבם הקודם.

 

[יורם צדיק]

מהלך - תגובה מאוחרת

לא תמיד הסימפטומים מתחילים סמוך לארוע הטראומטי.
מקובל לחשוב שזו תופעה לא שכיחה.
הסקירה מוסרת שתופעה זו אחראית ל-25% מהמקרים הכרוניים.

 

[יורם צדיק]

התערבויות לטיפול ב-PTSD בשלב יציב

 

[יורם צדיק]

ההתערבות הפסיכולוגית המבוססת ביותר

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד-טראומה הינו ההתערבות הפסיכולוגית המבוססת ביותר לתסמונת דחק בתר-חבלתית. טיפול זה מתמקד במרכיבים מטרידים של האירוע הטראומטי ובהשלכות של ההימנעות וההפרעה בתפקוד הקוגניטיבי.

 

[יורם צדיק]

פרוטוקולים (או שיטות) ספציפיים

פרוטוקולים ספציפיים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מסווגים לטיפול בחשיפה (טיפולים בהם זיכרונות מטרידים ומפחידים של אירוע טראומטי מוצפים במסגרת סביבה בטוחה, דוגמת חשיפה ממושכת - Prolonged Exposure) וטיפול שאינו בחשיפה (דוגמת עיבוד קוגניטיבי - Cognitive Processing Therapy, הבוחן את השינויים באמונות ובתפקוד הקוגניטיבי לאחר אירוע טראומטי).

 

[יורם צדיק]

טיפול תרופתי

(חלק משמות התרופות שונים בארץ)
רוב הסובלים מ PTSD (דוגמת 74% מיוצאי הצבא החולים במחקר אחד) מקבלים טיפול תרופתי מסוים, כולל נוגדי-דיכאון, נוגדי-חרדה או תרופות היפנוטיות-סדטיביות ותרופות אנטי-פסיכוטיות.
Paroxetine ו-Sertraline מאושרות ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בPTSD.
בנוסף היו המלצות לטיפול ב Venlafaxine ו-Nefazodone .
Mirtazapine , Trazodone ו-Prazosin שימשו לטיפול בנדודי שינה וסיוטים;
Topiramate שימשה לטיפול בחולים עם PTSD והפרעות הקשורות לצריכת אלכוהול. עם זה , תוצאות מחקר PACT (Prazosin and Combat Trauma PTSD ) שטרם פורסמו, לא הצליחו להדגים השפעה מועילה על נדודי שינה, סיוטים, תסמיני PTSD, או מצוקה כללית.
גודל ההשפעה של נוגדי-דיכאון בחולי PTSD הוא יחסית קטן. תכשירים אלו מקלים על התסמינים, אך לעיתים רחוקות מובילים להפוגה וקיים סיכון משמעותי להישנות עם הפסקת הטיפול.
שמירה על מינון טיפולי מלא למשך 6-12 חודשים והפחתה הדרגתית לאורך תקופה של מספר חודשים מפחיתה את הסיכון להישנות.

 

[קרנף לבן 1]

מאוד מעניין